——多方协作合力推动“糖心肾”三大慢病联防联控

2023年4月22日-23日，“创融合，引未来”第一届阿斯利康糖心肾高峰论坛在沪盛大举办，旨在打造糖尿病、心血管和慢性肾脏病的跨学科学术交流平台，以全病程管理构筑“糖心肾”三大慢病管理的全面防线。中国工程院院士、上海交通大学医学院附属瑞金医院院长、国家代谢性疾病临床医学研究中心主任宁光，中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任、心血管健康联盟主席葛均波，中国科学院院士、南方医科大学南方医院肾内科主任侯凡凡，携近千位内分泌、心内和肾内领域专家共同参会，分享三大疾病领域的最新研究进展，探讨以患者为中心的三大慢病的综合管理模式，合力推动“糖心肾”联防联控，助力“健康中国行动”的慢病健康管理和防控重任的推进。

“糖心肾”三大慢病相伴相依，成为健康中国行动工作要点

糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病这三大慢病在我国有着庞大的患者群体基数，数据显示，我国有超1.3亿糖尿病患者、3.3亿心血管疾病患者和约8200万慢性肾脏病患者1,2,3。糖心肾三大慢病“相伴相依”使得患者生存时间大幅降低，影响其生活质量，同时还极大增加了医疗支出和社会负担。其所造成健康损害和社会负担不是“1+1+1=3”，而是“大于3”，成为严重威胁我国居民健康、影响国家经济社会发展的公共卫生问题。《国务院关于实施健康中国行动的意见》中指出，糖尿病、心血管疾病等慢性病导致的负担占总疾病负担的70%以上4。

值得注意的是，2型糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病往往相互关联，患者不仅面临着单种疾病的健康威胁，也面临着共患病及疾病终末期另两种疾病的并发风险。比如糖尿病患者极易并发心血管疾病和慢性肾脏病；高血压、高血糖等风险因素也会引发肾功能损害；肾脏病患者罹患心血管疾病的风险会显著增加5。数据显示，三位慢性肾脏病患者中至少有一位伴有心血管疾病6；三位心衰患者中至少有一位伴有慢性肾脏病7，三位心衰患者中即有一位伴有2型糖尿病6；三位2型糖尿病患者中至少有一位伴有心血管疾病8。

日前，《健康中国行动2023年工作要点》明确将“加强高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理，推进医防融合，提升服务质量”列为计划推进的重点工作之一，将着力提升慢病的科学防治以及长期规范管理水平，实现全方位、全周期保障人民健康的目标。

以患者为中心，全病程管理推动“糖心肾”联防联控

基于“糖心肾”三大慢病的相互关联，应将患者作为一个整体进行“糖心肾”联防联控：即以患者为中心，以患者的心肾获益为结局，树立心肾和代谢综合一体化管理为中心的整体治疗观念，通过全病程管理和创新手段，助力将危害中国广泛人群的这三大慢病关口前移，重心下沉，延缓疾病进展，改善患者的健康结局。

在《2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》、《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》、《ADA糖尿病医学诊疗标准（2022版）》等多部指南与专家共识中也均指出，糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病在疾病长期管理过程中应综合管理多重危险因素。医生应为患者指定个体化的综合管理方案；患者则需要关注自身血糖、血压、血脂、尿蛋白等水平，通过早期筛查，预防和管理风险因素，进而降低共病发生率。

针对这一理念，论坛期间专家学者从三大慢病的临床研究进展和实践、综合一体化管理、慢病的分级诊疗等方面进行了分享与探讨，以实现患者心肾获益的目标。

宁光院士表示：“糖尿病会影响全身各个组织器官，心肾并发症是糖尿病患者致死、致残的主要原因。因此，患者需要从早期筛查、诊断、治疗到随访、康复全病程的一站式疾病管理服务，既避免患者奔波于多个科室，同时对并发症实现‘未病先管’，帮助患者减少心肾并发症的发生，改善预后和生活质量。“

葛均波院士表示：“我国心血管疾病防治形势严峻，高血压、糖尿病和血脂异常都是心血管疾病的危险因素。因此，应积极搭建跨学科交流平台，倡导‘三高’共管与心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病等多学科的联合行动，对患者的血压、血糖、血脂进行综合管理，早期干预多重危险因素。”

侯凡凡院士表示：“慢性肾脏病起病隐匿，很多患者在发现时就已是终末期肾病，只能依靠透析来维持生命。糖尿病肾病已经成为引起终末期肾病的主要原因9，如果患者能够在疾病早期就对危险因素进行联防联控，就能够延缓疾病进展，降低共病发生率，进而降低家庭和社会的疾病负担。”

多方合力，打造“糖心肾”跨学科协作及慢病全病程管理生态圈

“糖心肾”三大慢病要实现“联防联控”势必需要多学科协作。虽然患者会前往各专科诊疗，但各专科医生一定要告知患者疾病可能引发的全身性损伤，以患者的全面健康结局为目标，展开内分泌科、心内科、肾内科等多学科协作，改善糖心肾疾病共患结局，为患者制定个体化、全病程管理方案，且在药物选择时应综合考虑疗效、器官保护、安全性和依从性等因素，简化治疗方案，避免药物的相互作用。

与此同时，全病程管理的完善和创新模式发展和落地也需要多方力量的齐合。政、产、学、研、医等各方可以携手合作，打造“糖心肾”慢病联防联控生态圈，推动中国心血管、肾脏及代谢诊疗领域的长期发展。

阿斯利康中国副总裁，心血管、肾脏及代谢事业部负责人关冬梅表示：“心血管、肾脏及代谢始终是阿斯利康深耕的重要治疗领域。多年来，我们遵循科学，以更清楚地了解心脏、肾脏和胰腺之间的潜在联系，并投身创新药物的研发，来有效保护器官、减缓疾病进展、降低风险和应对并发症，改善患者预后。在华发展30年，我们深刻洞察中国心血管、肾脏以及代谢类疾病的患者需求，引入多个创新药物，但我们深知要实现慢病全病程管理需要的不仅仅是创新治疗方案，更需要创新管理模式。我们积极携手各领域合作伙伴，针对这些不同、但相互关联的疾病领域之间的共同危险因素，以患者为中心，促进跨学科的学术交流，进行慢病全病程管理解决方案的创新，更好地满足患者未竟的健康需求，助力‘健康中国2030’总体规划目标的实现。”

参考文献：

1.母义明. 血糖管理,须结合"中国特色"[J]. 大众医学, 2021(11):1.

2.葛均波. 打通心血管疾病救治"最后一公里"[J]. 中国卫生, 2021(3):2.

3.Wang L, Xu X, Zhang M, et al. JAMA Intern Med. 2023;183(4):298–310.

4.降低重大慢性病过早死亡率 助推健康中国建设[J]. 前进论坛(4):1.

5.Thomas G., et al. Metabolic syndrome and kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(10):2364–73.

6.Thomas MC., et al. Type 2 Diabetes and Heart Failure: Challenges and Solutions. Curr Cardiol Rev. 2016;12:249.

7.Lovre D., et al. Managing Diabetes and Cardiovascular Risk in Chronic Kidney Disease Patients. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(1):237-257.

8.Einarson TR., et al. Prevalence of Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes: A Systematic Literature Review of Scientific Evidence From Across the World in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(83):1–1

9.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):95.

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